Inschrijfformulier Nieuwe leden K.B.O Hoensbroek
Voornaam en Voorletter: ______________________________
Achternaam: _______________________________________
Geslacht: __________________________________________
Geboorte datum: ____________________________________
Straatnaam – Huisnummer: ____________________________
Postcode Woonplaats: ________________________________
Telefoonnummer/Mobiel: _____________________________
E-Mailadres: ________________________________________
Eigen rekening nummer: _______________________________
Gelieve contributie á 25.00 euro over te maken naar:
Bankrekeningnummer: NL13RABO0172464366 t.n.v K.B.O. Hoensbroek